丰宁满族自治县新型农村合作医疗

开展提高农村20类重大疾病医疗保障水平试点工作二〇一三年度实施办法（试行）

为进一步扩大重大疾病救治病种，减轻患重大疾病参合农村居民医疗费用负担，根据国家、省有关新农合政策、制度、规定，结合我县实际情况，制定了《丰宁满族自治县农村合作医疗开展提高农村20类重大疾病医疗保障水平试点工作二0一三年度实施办法（试行）》，本办法自 2013年 1月 1日起 实行。

一、试点病种

儿童白血病、儿童先天性心脏病、宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等20类疾病。

二、救治定点医疗机构

（一）儿童白血病

河北医科大学第二医院、河北医科大学第四医院、河北省人民医院、河北省儿童医院、承德医学院附属医院、河北北方学院附属第一医院、唐山市妇幼保健院、廊坊市中医院、邯郸市中心医院、邢台市第三医院、白求恩国际和平医院、保定市第一医院。

（二）儿童先心病

1、儿童先心病手术治疗

河北医科大学第一医院、河北医科大学第二医院、河北医科大学第三医院、河北医科大学第四医院、河北省人民医院、河北省儿童医院、河北省胸科医院、河北大学附属医院、河北北方学院附属第一医院、河北联合大学附属医院（原华北煤炭医学院附属医院）、白求恩国际和平医院、承德市中心医院、秦皇岛市第一医院、唐山市妇幼保健院、保定市第一中心医院、保定市第二医院、沧州市中心医院、哈励逊国际和平医院、邢台市人民医院、邢台市第三医院、邯郸市中心医院。

2、儿童先心病介入治疗

河北医科大学第一医院、河北医科大学第二医院、河北省儿童医院、沧州市中心医院、邢台市第三医院、邯郸市中心医院。

（三）宫颈癌

石家庄市第一医院、石家庄市第四医院、石家庄市第六医院、石家庄市中心医院、承德市第三医院、承德市中心医院、丰宁县医院、河北北方学院附属第一医院、河北北方学院附属第二医院、张家口市妇幼保健院、张家口市第一医院、秦皇岛市第一医院、秦皇岛市妇幼保健院、秦皇岛市海港医院、河北联合大学附属医院（华北煤炭医学院附属医院）、唐山市工人医院、唐山市人民医院、唐山市妇幼保健院、开滦集团有限责任公司医院、廊坊市人民医院、河北大学附属医院、保定市第一中心医院、保定市第一医院、保定市第二医院、保定市第三医院、保定市妇幼保健院、中国人民解放军第252医院、沧州市中心医院、河北省沧州中西医结合医院、沧州市人民医院、哈励逊国际和平医院、衡水市第二人民医院、深州市人民医院、邢台市人民医院、邢台市第三医院、邢台医专第二附属医院、邢台市妇幼保健院、威县人民医院、南和县人民医院、邯郸市中心医院、邯郸市第一医院、峰峰集团总医院、河北工程大学附属医院、邯郸市第四医院、武安市第一医院、大名县人民医院、磁县肿瘤医院。

（四）乳腺癌

承德市中心医院、承德市中医院、承德市第三医院、承德县医院、兴隆县医院、隆化县医院、滦平县医院、丰宁县医院、宽城县医院

（五）重性精神病

河北省第六人民医院（河北省精神卫生中心）、河北医科大学第一医院、石家庄市精神病医院（石家庄市第八医院）、承德市精神病医院、张家口市沙岭子医院、秦皇岛市九龙山医院、唐山市第五医院、霸州市中医院、河北省荣军医院（河北省保定精神病医院）、华北石油精神康复医院、衡水市精神病医院（衡水市复退军人医院）、邢台市精神病医院、邯郸市精神病医院、开滦（集团)有限责任公司精神卫生中心、黑龙江省第三医院秦皇岛分院。

（六）终末期肾病

丰宁满族自治县县医院、丰宁满族自治县中医院

（七）其它14类疾病

按上级卫生行政部门文件规定执行。

三、医疗费用补偿

新农合对患有20类重大疾病参合患者，在省、市级卫生行政部门确定的救治定点医疗机构治疗，发生的医疗费用享受医疗救治补偿待遇。对儿童白血病（儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）、宫颈癌、乳腺癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病6个病种实行单病种最高限额付费；对重性精神病（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病）1个病种实行按床日付费；对终末期肾病（血液透析、腹膜透析）、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂9个病种实行定额付费；对脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染4个病种实行按项目付费。

对实行最高限额付费的，医疗费用没有超过最高限额的，新农合按实际发生医疗费用的70％补偿，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担；对实行按床日付费的病种，住院救治最长时限为120天，新农合按床日付费标准支付70% ，参合患者自付30%，超过床日付费标准的费用由救治定点医疗机构承担；对实行定额付费的病种，医疗费用没有超过定额标准的，新农合按定额的70％补偿，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过定额的医疗费用由定点医疗机构承担；对实行项目付费的，新农合对属于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的费用，县级补偿85％，市级补偿80%，省级补偿75%，其余费用由患者自付。新农合补偿时不再扣除起付线，封顶线不与新农合统筹补偿方案设定的封顶线合并计算。

病人到非救治定点医疗机构住院或病人年度内再次到救治定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，按当地新农合统筹补偿方案的规定补偿。

四、付费标准

重大疾病医疗救治付费执行市级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在省级标准的基础上降低12%左右；执行县级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在市级标准的基础上降低12%左右。

（一）最高限额付费标准

1、儿童白血病

（1）儿童急性淋巴细胞白血病：

①标危组全程诊疗费9万元。第一阶段（化疗前检查、诱导缓解治疗）3.5万元；第二阶段（巩固治疗、HDMTX髓外白血病防治）2万元；第三阶段（再诱导治疗、维持治疗及维持加强治疗）3.5万元。

②中危组全程诊疗费15万元。第一阶段（化疗前检查、诱导缓解治疗）4.5万元；第二阶段（巩固治疗、HDMTX髓外白血病防治）4万元；第三阶段（再诱导治疗、维持治疗及维持加强治疗）6.5万元。

（2）儿童急性早幼粒细胞白血病：

　　全程诊疗费9万元。第一阶段（化疗前检查、诱导缓解治疗）3.5万元；第二阶段（巩固治疗、中枢神经白血病防治）2万元；第三阶段（缓解后维持治疗）3.5万元。

急性淋巴细胞白血病（标危、中危）患儿住院治疗中，根据临床观察和检查化验结果，经定点医疗机构救治专家组确诊为高危的患儿，应退出救治试点病种，其医疗费用按当地新农合补偿方案的规定补偿报销，不享受儿童重大疾病医疗救助补偿待遇。

2、儿童先天性心脏病

（1）儿童先天性房间隔缺损：2.5万元；介入治疗2.3万元。

（2）儿童先天性室间隔缺损：1岁以下（含1周岁）5万元；1－3岁（含3周岁）4万元；3岁以上2.5万元 ；介入治疗2.5万。

（3）儿童先天性动脉导管未闭：新生儿、小婴儿（含6足月）3万元；大于6个月（不含6足月）1.5万元；介入治疗2.3万元。

（4）儿童先天性肺动脉瓣狭窄：3万元；介入治疗2.2万元。

　　对以上有复合病变的先心病儿童，实施介入治疗需增加使用封堵器的（仅限于增加使用1个），最高限额付费标准在原标准的基础上增加1.5万元。

　　对以上儿童先心病患儿实施外科手术治疗失败（即仍有病理性症状和体征，影响患儿生长发育及正常活动）的病例，需再次实施手术治疗的最高限额付费标准每例提高到5万元，再次手术治疗所发生的医疗费用由原救治定点医疗机构承担。

对以上儿童先心病患儿实施介入治疗失败（即仍有病理性症状和体征，影响患儿生长发育及正常活动）的病例，需转外科实施手术治疗的，介入治疗的医疗费用由实施介入治疗的定点医疗机构承担。手术治疗的最高限额付费标准在原标准的基础上增加3000元。

3、宫颈癌：执行省级收费价格的市级医院：12000元

执行市级收费价格的市级医院：10000元

执行市级收费价格的县级医院： 9000元

执行县级收费价格的县级医院： 7000 元

4、乳腺癌：执行省级收费价格的市级医院：10000元

执行市级收费价格的市级医院： 9000元

执行市级收费价格的县级医院： 8000元

执行县级收费价格的县级医院： 6000元

5、慢性粒细胞白血病

门诊口服格列卫治疗的，新农合对每位患者每年3个月用量的药品费用补偿70%，患者自付30％，新农合年最高补偿限额为76865元，另外9个月的格列卫由病人向中华慈善总会提出申请，经审核同意后，由病人到指定的医疗机构免费领取。

6、Ⅰ型糖尿病

执行省级收费的医疗机构：7000元。

（二）床日付费标准

重性精神病住院床日付费标准

住院时间(天)	第1-21		22-56	57-90	91-120
	不含MECT	含MECT
省级收费（元）	225	375	190	170	100
市级收费（元）	200	338	170	153	90

（三）定额付费标准

1、终末期肾病

血液透析定额费用包括：管道及透析器1套、透析液1人份、穿刺针2支、生理盐水6瓶、消毒耗材和血液透析操作费。

腹膜透析定额费用包括：透析液1袋、碘伏帽1个。

2、肺癌

项 目	省	市	县
肺叶切除术	35000元	31000元	27000元
全肺切除术	35000元	31000元	27000元
肺局部切除术	30000元	26000元	23000元
开胸探查术	30000元	26000元	23000元
VATS手术	47000元	41000元	36000元

3、食道癌（食管癌切除消化道重建术）

执行省级收费的医院：40000元

执行市级收费的医院：35000元

执行县级收费的医院：31000元

4、胃癌（根治术）

执行省级收费的医院：37000元

执行市级收费的医院：33000元

执行县级收费的医院：29000元

5、结肠癌

项 目	省	市	县
根治切除术	32000元	28000元	25000元
全结肠切除术	35000元	31000元	27000元

6、直肠癌

项 目	省	市	县
低位前切除术	38000元	33000元	29000元
腹会阴联合切除术	30000元	26000元	23000元

7、急性心肌梗塞（冠状动脉内支架植入术）

项 目	省	市	县
植入1个支架	44000元	39000元	34000元
植入2个支架	55000元	48000元	43000元

植入3个及3个以上支架的，所增加的支架费用由患者自理。

8、甲亢（甲状腺次全切除术）

执行省级收费的医院：10000元

执行市级收费的医院：8800元

执行县级收费的医院：7700元

9、唇腭裂（修复术）

（1）唇裂修复术

执行省级收费的医院：5000元

执行市级收费的医院：4400元

执行县级收费的医院：3900元

注：由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。

（2）腭裂修复术

执行省级收费的医院：7000元

执行市级收费的医院：6000元

执行县级收费的医院：5000元

注：由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。

（四）项目付费

脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病（采用门诊口服羟基脲或注射阿糖胞苷＋干扰素治疗的病人），按照本文件按项目付费的规定补偿。

五、实施程序

试点工作由县新农合经办机构和救治定点医疗机构联合实施。实施程序主要包括：确定诊断、机构选择、申请审批和费用结算。具体实施程序如下：

（一）确定诊断：

（1）儿童白血病、儿童先天性心脏病病人，由患儿家长在选择拟去住院接受治疗的救治定点医疗机构进行门诊检查确定诊断，并由救治定点医疗机构出具诊断证明（同时载明治疗建议）。

（2）妇女宫颈癌、乳腺癌病人必须在省、市卫生行政部门确定的救治定点医疗机构确定诊断，并出具诊断证明。

（3）重性精神病病人必须在省卫生厅确定的省、市级救治定点医疗机构确定诊断，并出具诊断证明。

（4）终末期肾病病人必须在县级及以上新农合定点医疗机构确定诊断，并出具诊断证明。

（5）肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、慢性粒细胞白血病、I型糖尿病、唇腭裂、脑梗死、血友病、耐多药肺结核等13类重大疾病必须在卫生行政部门确定的县级以上新农合救治定点医疗机构确定诊断，并出具诊断证明。

（6）艾滋病病人须由具有艾滋病确诊资质的医疗卫生机构确定诊断，并出具诊断证明。

（二）机构选择：

（1）儿童白血病、儿童先天性心脏病原则上由患儿家长自主选择经省卫生厅确定的救治定点医疗机构就诊。

（2）宫颈癌原则上由患者自主选择市级救治定点医疗机构住院手术治疗。

（3）乳腺癌原则上由患者自主选择县级救治定点医疗机构住院手术治疗。病人到市级救治定点医疗机构住院的，应到县新农合管理中心登记备案。

（4）重性精神病病人可自主选择省卫生厅确定的救治定点医疗机构住院治疗。病人到省、市级救治定点医疗机构住院的，应到县新农合管理中心登记备案。

（5）终末期肾病病人可自主选择县、市、省级新农合定点医疗机构进行血液或腹膜透析治疗。

（6）肺癌等14类重大疾病的医疗救治，原则上由患者自主选择由省、市级卫生行政部门确定的省、市、县级救治定点医疗机构就诊治疗。

（三）申请审批：

对确诊并需要住院治疗的重大疾病，由患者（或监护人）携带身份证（或户口簿）、合作医疗证和救治定点医疗机构出具的确诊诊断证明，向县新农合管理中心提出救治申请，儿童白血病、儿童先天性心脏病必须填写《河北省农村参合儿童白血病、先心病救治申请审批表》（见附件），其他18类重大疾病必须填写《河北省重大疾病救治审批表》（见附件），并经县新农合管理中心审核批准。

（四）费用结算：

（1）门诊医疗费

①儿童白血病、儿童先天性心脏病患儿门诊检查确诊费用由患儿家长先行支付，对确诊为救治病种的门诊检查确诊费用，在患儿入院治疗时由救治定点医疗机构从限额费用中予以支付；对未确诊为救治病种的门诊检查费用，由患儿家长自行负担。

②重性精神病门诊医疗费用由病人家属先行支付，而后持病人身份证明、合作医疗证、疾病诊断证明、门诊手册和收费凭证等，每季度到县新农合管理中心补偿报销1次。

③终末期肾病，血液透析或腹膜透析发生的医疗费用，由病人先行支付，而后持病人身份证明、合作医疗证、疾病诊断证明、门诊手册和收费凭证等，可每月到县新农合管理中心补偿报销1次。

（2）住院医疗费

病人出院时，住院费用由救治定点医疗机构即时结报，参合患者只交纳自付费用,新农合补偿费用由救治定点医疗机构先行垫付。救治定点医疗机构应于每月月底前，将本月出院患者的 新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表（一式三份，患者一份、定点医疗机构存档一份、报县新农合经办机构一份）、诊断书、出院证明、医疗费用清单、住院收据及《河北省农村参合儿童白血病、先心病救治申请审批表》或《河北省重大疾病救治审批表》报县新农合管理中心，县新农合管理中心审核汇总后，报财政局审批并及时将定点医疗机构垫付的补偿资金拨付至定点医疗机构指定的银行账户。对救治定点医疗机构违规垫付的补偿资金，新农合管理中心有权拒付。非救治定点医疗机构的费用结算，按当地新农合实施方案的规定执行。