根据国家、省有关新农合政策、制度、规定，结合我县五年来实际运行情况，制定了《丰宁满族自治县新型农村合作医疗二○一五年度支付方式改革实施办法（试行）》。本实施办法自 2015年 1月 1日起 实行。

一、改革付费方式目的、目标及实施时间

1、目的：保证新农合基金科学合理有效使用，保障基金安全运行；规范医疗服务行为；提高新农合保障水平，减轻参合农民医疗费用负担，确保新农合制度健康、可持续发展。

2、目标：通过改革支付方式，使次均住院费用增长幅度下降，住院实际补偿比例提高，参合农民医药费用负担明显减轻。

3、实施时间： 2015年 1月 1日 - 2015年 12月 31日 。

二、我县将实施的支付方式

根据2014年的实施情况，将继续实行一为主、两为辅、三同步、六控制的管理模式,即实行总额预算付费为主，辅以按病种定额付费及按项目付费的支付模式。住院统筹、门诊统筹和一般诊疗费补偿同步推进。同时加上次均住院、次均门诊费用控制；可补偿费用比例控制；住院、门诊人次控制；县级定点医疗机构县外转诊率控制；住院、门诊补偿封顶线控制；对套取、骗取新农合基金行为控制等六项控制措施，以切实保证达到新农合支付方式改革之目的。

（一）住院统筹补偿总额预算。

1、管理原则：

各定点医疗机构的住院统筹补偿基金预算总额实行县统筹、县管理、总额控制、考核支付、按月兑现、年度结算、超支不补、结余积累的管理原则，以各市、县、乡定点医疗机构为核算单位，由县合管中心统一监督管理。

2、计算公式：

各定点医疗机构2015年度住院统筹补偿基金预算总额=各定点医疗机构2015年度预算住院人次×各定点医疗机构2015年度核定的次均住院费用×各定点医疗机构2015年度预算住院实际补偿比例。

住院人次、次均住院费用及住院实际补偿比的核定：

（1）住院人次核定：

县、乡二级定点医疗机构2015年度预算住院人次与2014年度实际住院人次略有增长，总的增长幅度低于10%（涉及到各单位将有增有减，要保证各乡镇参合农民住院率最低不低于8%，最高不超过15%，全县参合农民平均住院率不超过13%）。

（2）次均住院费用核定：

县、镇（乡）级定点医疗机构2015年度核定的次均住院费用与2014年度基本持平且不低于2014年度核定金额。

全县参合农民2015年度次均住院费用控制在4300元以下（市级以上控制在16000元以下，市级控制在11000元以下；县级控制在4200元以下；乡级控制在1200元以下）。

（3）住院实际补偿比核定：

各县、乡定点医疗机构2015年度住院预算实际补偿比较2014年度略有增长（市以上递增2%、市县级递增3%、乡级递增5%）。

3、控费措施：

（1）次均住院费用控制：各定点医疗机构要做到合理收费（按卫生、物价部门核定的标准收费，所有服务价格均不得上浮）、合理用药（包括使用目录外药品及贵重药品必须经患者家属知情同意并签字）、合理检查（包括使用CT、核磁等大型医疗设备检测必须经患者家属知情同意并签字）、合理治疗（包括使用目录外诊疗项目及材料必须经患者家属知情同意并签字），目录外药品和目录外诊疗项目（包括材料）费用所占比例低于10%，严格控制次均住院费用，不得超过核定标准。

（2）可补偿费用比例控制：目录内药品及诊疗费用所占比例：县级90%以上；乡级、村级100%。

（3）县外转诊率控制：各县级定点医疗机构2015年度县外转诊率不得超过8%。

（4）普通住院参合患者药品费用所占比例控制：县医院、中医院较2014年递降2%且不超过37%；妇幼保健院及低于40%的乡镇卫生院不超过上年度，其他乡镇卫生院和县二院较2014年递降5%。

（5）住院补偿封顶线控制：按照《丰宁满族自治县新型农村合作医疗二○一五年度实施方案》有关规定执行。

（6）对套取、骗取新农合基金行为控制：定点医疗机构在参合农民住院后一个工作日内，必须登记、取证（合作医疗证、身份证、户口本）并上传至县新农合管理中心。新农合管理中心对定点医疗机构进行定期或不定期稽查，重点查处冒名顶替、挂床住院、分解住院等弄虚作假套取、骗取新农合基金行为。

（二）按病种定额付费。

选择15个病种在县级定点医疗机构推行按病种定额付费，总的原则是确定标准、定额支付、超支不补、结余归己。具体实施办法是，按照选择15个病种（无论是否合并并发症均包括在内）前三年平均住院费用作为参考，经新农合经办机构与定点医疗机构协商确定该病种定额付费标准，定点医疗机构无论实际发生费用多少，均按核定的费用标准收费，扣除起付线后，由新农合基金支付80%，剩余部分由参合农民支付，超过定额标准发生的费用，由医疗机构自行承担，补偿结余部分归医疗机构所有。按定额付费的病种分别是(1)阑尾切除术；(2)单侧疝修补术（补片费除外）；(3)单侧精索静脉曲张高位结扎术；(4)剖宫产手术（输血费除外）；(5)子宫肌瘤切除术（输血费除外）；(6)良性卵巢囊肿切除术（输血费除外）；(7)胆囊切除术（输血费除外）；(8)胃肠穿孔修补术（输血费除外）；(9) 白内障手术（晶体、粘弹剂、乳化刀费除外）；(10) 单侧大隐静脉剥脱术；(11) 胃大部切除术（输血费除外）；(12)前列腺切除术（输血费除外）；(13)甲状腺次全切除术（输血费除外）；(14)肛瘘手术；(15)混合痔手术。

（三）门诊统筹补偿总额预算。

1、管理原则：

各定点医疗机构的门诊统筹补偿基金总额实行县统筹、乡管理、总额控制、考核支付、按月兑现、年度结算、超支不补、结余积累的管理原则。由县新型农村合作医疗管理中心统一管理，各乡镇卫生院具体实施。各乡镇定点医疗机构2015年门诊统筹基金预算补偿金额由各乡镇卫生院核定（包括门诊人次、次均门诊费用、实际补偿比等，原则上各乡镇村级定点医疗机构预算的门诊人次占总预算门诊人次的40%左右，补偿金额占总预算门诊补偿金额的30%左右，特殊乡镇适度增减），经定点医疗机构负责人签字盖章后报县合管中心备案。

2、计算公式：

各乡镇定点医疗机构2015年度门诊统筹补偿基金预算总额=该乡镇定点医疗机构2014年实际发生的门诊统筹补偿总额×130%（2014年超预算总额的单位酌减，县二院酌增）。

参合农民可持证到县内任何一家门诊统筹定点医疗机构就医，不受地域限制，门诊统筹定点医疗机构全部实行就诊即报制度。

门诊人次、次均门诊费用及门诊实际补偿比核定：

（1）次均门诊费用核定:

各乡镇定点医疗机构2015年次均门诊费用=2014年次均门诊费用×115%。

（2）门诊人次核定：

各乡镇定点医疗机构2015年预算门诊人次=各单位2015年度门诊统筹补偿基金预算总额/各单位2015年核定次均门诊费用/预算实际补偿比例。

（3）门诊实际补偿比核定：

2015年乡、村定点医疗机构门诊实际补偿比50%。

3、控费措施：

（1）次均门诊费用控制：各门诊统筹定点医疗机构2015年度次均门诊费用不得超过核定标准。

（2）可补偿费用比例控制：乡级、村级目录内药品及目录内诊疗项目费用所占比例均为100%。

（3）门诊补偿受益率控制：各乡镇参合农民门诊补偿受益率不低于200%。

（4）门诊补偿封顶线控制：2015年度每人封顶线200元，家庭成员可以共用。

（5）对套取、骗取新农合基金行为控制：对定点医疗机构自采药品、私自加价销售药品、超过物价部门规定的加价率销售药品，目录外药品变通为目录内予以报销、虚假录入以及不合理收费等违规行为，均按套取新农合基金行为予以处理。

（四）一般诊疗费补偿总额预算。

1、管理原则：

各乡、村定点医疗机构一般诊疗费补偿实行总额控制、按月审核、按季拨付、年终结算、超支不补、结余积累的管理原则，由县新型农村合作医疗管理中心统一管理，各乡镇合管办具体负责实施。

2、计算公式：

各乡镇2015年一般诊疗费补偿基金预算总额=各乡镇2015年参合人数×10.00元×80%（另外20%用于到县城门诊统筹定点医疗机构就医的参合农民一般诊疗费补偿）。

3、一般诊疗费用补偿控制：

各乡镇定点医疗机构一般诊疗费预算总额为2015年度新农合基金支付给各乡镇定点医疗机构一般诊疗费最高限额，各乡镇定点医疗机构要严格掌控，不得突破，否则突破补偿限额发生的一般诊疗费，新农合基金不予补偿，由相应的定点医疗机构自行承担。各乡镇卫生院所辖分院及村级定点医疗机构2015年度一般诊疗费补偿预算总额由各乡镇卫生院核定（村卫生所一般诊疗费预算补偿金额原则上占本乡镇预算总金额的30%-40%，特殊乡镇适度增减），经各定点医疗机构负责人签字加盖单位公章后报县合管中心备案。

（五）按项目付费：

是对县外住院参合农民、特殊病种大额门诊补偿参合农民及县内定点医疗机构开展新医疗服务项目所采取的支付方式。

（六）各定点医疗机构预算补偿基金拨付办法：

2014年次均住院费用及预算总额均不超标且2015年也不超标的单位，由新农合基金在2015年年初预拨一定金额的周转金（不低于各单位一个月的住院补偿金额），实行预付制（如超标随时将周转金扣回），同时为了保证各定点医疗机构落实就诊即报，各单位年初也要先行向本单位新农合基金专户拨付不低于本单位预算补偿金额半个月的周转金；2014年度次均费用及预算总额超标的单位不预拨周转金，周转金由相关单位自行解决。具体拨付办法是：当各单位当月应拨付的门诊统筹补偿基金、一般诊疗费补偿基金、住院补偿基金（指总发生的补偿基金减去违规扣款后剩余补偿基金）低于预算金额时，按当月实际应拨付的补偿基金额拨付，结余的预算基金额结转下月继续使用；当各单位当月应拨付的门诊统筹补偿基金、一般诊疗费补偿基金、住院补偿基金额高于预算金额时，按月平均预算金额拨付，超支部分可由下月结余的预算金额冲抵。

三、奖惩措施

（一）各定点医疗机构2015年度门诊、住院实际补偿比例高于或低于核定比例，则按提高或降低的幅度增加或减少预算补偿基金总额。各定点医疗机构次均门诊、住院费用下降，在不突破预算基金总额的前提下，可适当增加门诊、住院补偿人次，但不增加一般诊疗费的补偿人次及一般诊疗费补偿金额。各定点医疗机构2015年度预算的门诊统筹补偿基金、一般诊疗费补偿基金、住院统筹补偿基金年终超支部分原则上不予拨付，由相应单位自行承担。年终结余的预算门诊、住院、一般诊疗费补偿基金计入基金结余。

（二）各定点医疗机构不合理收费（包括高于卫生、物价部门核定标准上浮收费）、不合理检查（包括进行大型医疗设备(CT、核磁等）检查未经患者家属知情同意并签字)、不合理用药（包括使用目录外药品及贵重药品未经患者家属知情同意并签字）、不合理治疗（包括使用目录外诊疗项目及材料未经患者家属知情同意并签字）以及目录外药品和目录外诊疗项目（包括材料）费用所占比例超过规定标准所发生的医药费用，由相关定点医疗机构自行承担。

（三）各定点医疗机构次均门诊或次均住院费用超过核定指标时（按季核算，年终兑现），超出部分发生的医药费用由相应的定点医疗机构自行承担。

（四）各定点医疗机构按病种定额付费病例医药总费用超过定额标准发生的医药费用由相应的定点医疗机构自行承担。

（五）定点医疗机构未在参合农民住院后一个工作日内登记、取证并上传，发生的补偿费用由相应的定点医疗机构自行承担；县级定点医疗机构县外转诊率超过8%，超出比例发生的补偿费用以及开虚假诊断转诊发生的补偿费用，由相应的定点医疗机构自行承担。

（六）各定点医疗机构普通住院参合患者药品费用所占比例超过核定标准（按季核定）发生的药品费用以及住院期间违规门诊交费（外请专家费用、输血费用、使用蛋白费用、理疗费用以及患者特需服务费用除外），由相应的定点医疗机构自行承担。

（七）各定点医疗机构未落实住院病人出院即报，每人次扣款500元；未落实门诊统筹就诊即报，每人次扣款100元；住院病历不合格每例扣款100元。

（八）参合农民外伤未报案、未及时报案（指入院24小时后才报案）、未详细记载受伤原因及经过以及为未办理登记备案手续的参合农民取内固定物所发生的赔付费用由相应的定点医疗机构承担。

（九）乡、村定点医疗机构如存在自采药品、加价销售药品以及不合理收费等违规行为，无论发生金额多少，扣除当月发生的一般诊疗费、违规补偿基金。

（十）定点医疗机构发生伪造处方和病历、挂床住院、分解病历住院（指同一患者因同一主要疾病办理出院手续后，一周内再次办理住院手续者）、目录外药品变通为目录内药品予以报销等违规行为，除追回违规补偿基金外，将依据相关政策对相关责任人严肃处理。

四、保障措施

（一）加强领导，明确职责。

县合管委负责对新农合支付方式改革的全面领导，卫生局、财政局共同负责编制各单位的新农合资金年度预算。

（二）健全制度，规范管理，确保落实到位。

县合管委责成县合管中心负责支付方式改革实施方案的具体实施工作，要加强日常监管，及时将实施中存在的问题反馈给县合管委，以便及时解决，确保此项制度得以顺利实施。

附件1：各定点医疗机构2015年度住院补偿基金预算核定表

附件2：各乡镇定点医疗机构2015年度门诊补偿基金及一般诊疗费补偿基金预算核定