丰宁满族自治县

新型农村合作医疗制度二○一五年度实施方案

根据《河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》（冀卫基层函〔2015〕2号），经县政府研究制定了《丰宁满族自治县新型农村合作医疗制度二○一五年度实施方案》，本方案自年   1月   1日起实行，实施时限自年    1月    1日至。

一、举办形式

1、新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持、政府资助、由县政府举办和管理。实行辖区定点就近就医、按比例补偿、设定封顶线、县外就医转诊审批的管理办法。

2、保障项目和内容：常见病、多发病、慢性病、急症等病理性范畴疾病。在乡镇卫生院、大阁社区卫生服务站、村卫生所等定点医疗机构门诊和乡（镇）卫生院、大阁社区卫生服务中心、县及县级以上定点医疗机构住院发生的医药费用。

二、参加合作医疗原则

1、参合要求：全县农业户口居民以户为单位家庭成员全部参加合作医疗（以户口本为准，除参加城镇职工医疗保险、当兵、服刑之外，其他如上学、结婚、离婚、务工或其他长期在外地居住等情形，无论是否参加其他保险，如未办理迁出手续者都属于该家庭成员，必须参合）。如果不按户全部参合，其参加人员也不能享受我县新农合补偿政策（即不能报销），且缴纳的参合资金不予退回。年   12月   31日以前出生的婴儿，如未在2014年上户，也必须参加我县新型农村合作医疗，否则其家庭按未整户参合论处。参加我县城镇职工医疗保险的农业户口居民、非农业户口居民及户籍未在我县的居民不得参加我县新型农村合作医疗，如参加也不能享受合作医疗相关补偿政策，缴纳的参合资金不予退回。参加期限为一年（自-），外地打工人员参合可延迟到次年，中途不得参加和退出。农民要连续参加新型农村合作医疗，否则每间断一年补偿报销比例递降10%。

2、缴费要求：各乡（镇）政府具体负责辖区内农民个人缴费部分筹资工作。个人缴费部分由参合者以户为单位，按照家庭-居民组-村委会-乡镇政府财政所-财政局的程序逐级上缴至县财政局新农合基金专户。农村五保户及低保户的个人缴费部分或全部由民政部门资助，具体标准由民政部门制定。各乡镇个人筹资要在年    2月    28日前筹集到位，存入县财政新型农村合作医疗基金专户，参合率要达到95%以上，参合人数不低于2014年度。中央、省、县财政补助资金到位时间按上级有关规定执行。

3、登记录入要求：各乡镇政府负责参合农民登记工作，各乡镇登记人员要按登记表项目登记齐全，必须认真核对参合证与户口本姓名、性别、年龄、身份证号等个人信息是否相符，如不相符要及时更正（以户口本为准）并在参合表上注明，同时将参合证收回交乡镇合管办经办人员改证及更改电脑录入信息；各乡镇登记汇总后，将参合表交乡镇卫生院录入微机，卫生院要认真核对并在年   2月   28日前准确录入微机，录入人数与财政缴费人数必须相符。

三、基金管理原则

新农合基金实行专行、专户、专账、专门机构管理，确保封闭运行。财政部门要设立新农合基金专户，新农合经办机构及定点医疗机构也要单独设立新农合基金支出账户，新农合基金有关账户必须在国有商业银行设立。

四、基金筹集标准

2015年参合者个人缴费每人110元，中央及地方财政（省、县）补助每人380元，共490元。

五、基金分配与补偿

1、2015年度合作医疗基金分配表（参合人数按32.5万人，筹资金额按490元/人计算）：

2、补偿方案：

补偿方案说明：

（1）普通门诊统筹不设起付线，补偿比例50%，全年封顶线为每人200元，以户为单位累计计算，家庭成员可以共用。仅限县内定点城镇社区卫生服务中心（站）（限执行物价部门规定的医疗服务价格及药品加价率政策的单位）、乡镇卫生院、村卫生所（限实行零差率销售药品的单位）就医发生的门诊费用。

（2）特殊病种大额门诊补偿不设起付线，补偿比例50%，封顶线5000元，以人为单位累计计算，家庭成员不能共用。仅限因患补偿范围内特殊病种在县内县、镇（乡）级定点医疗机构及县外一级以上专科或二级以上综合定点医疗机构发生的门诊费用。

（3）同一参合农民同年度在医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用（患恶性肿瘤、白血病、再障、血友病、重性精神病及终末期肾病等疾病需要多次住院的除外）。对尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗等特殊病种门诊治疗，按住院补偿比例给予补偿且不扣起付线。患重症手足口病使用免疫球蛋白发生的医药费用纳入报销范围。患白血病、再障、血友病、骨髓增生异常综合征发生的输血费用，50%计入报销范围并按住院比例给予补偿。参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构住院转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。跨年度住院的参合农民要一次性办理出院及补偿报销手续，不得分次办理，连续参合者按2016年度补偿政策报销；未连续参合的，住院费用截止至，按2015年补偿政策报销。2015年度新农合补偿年终结算日期为，2015年12月21 日至发生的门诊医药费用按2016年度补偿政策报销，以后年度以此类推。2015年度发生的住院费用，必须在办理报销手续，否则视为自愿放弃，不予报销。

（4）外地打工及长期外地居住参合农民住院实行异地同级医疗机构统一补偿办法（即享受与我县相应定点医疗机构相同级别补偿待遇）

（5）计划内分娩的新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，该新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医药费用补偿与其父母其中一人合并计算，直至当地一人最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。

（6）诊疗项目费用的补偿比例按照补偿方案执行，《国家基本药物目录(2012版)》药品全部纳入报销目录，住院补偿比例提高10个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的住院补偿比例在原补偿比例基础上提高5%；但基本药物和中药不得重复提高补偿比例，提高补偿比例后上限不得超过100%；在我市内县级定点中医院住院补偿起付线降低100元；在我市未定点的县级中医院及本市外中医院住院不降低起付线；县二院和妇幼保健院按乡镇卫生院补偿政策报销。

（7）有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

①接受的医疗服务有专项资金补助的；

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

（8）继续落实国家、省重大疾病医疗救治相关政策，2015年度重大疾病救治病种为22种（儿童白血病、儿童先天性心脏病、宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂），对这些重大疾病的医疗救治工作，将严格按照省卫生计生委印发的实施方案执行，重大疾病医疗救治补偿另行计算，不受封顶线限制。

（9）除重大疾病医疗救治补偿病种外，其他疾病补偿封顶线为每人每年12万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补偿、门诊统筹补偿和大病二次补偿等），以人为单位累计计算，家庭成员不能共用。

（10）将参合农民意外伤害补偿报销业务，通过购买意外伤害保险的方式，交由商业保险公司承办，以满足参合农民多层次医疗保障需求（详见附件四）。

（11）参合农民大病保险试点工作，按照《承德市新型农村合作医疗大病保险实施办法（试行）》有关规定执行。

六、新型农村合作医疗补偿细则

（一）诊疗项目补偿规定：诊疗项目补偿按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》执行。

（二）药品补偿规定：药品的补偿范围按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》执行。

（三）普通住院补偿规定：参合农民因发生自然疾病，在相应医疗机构急诊抢救和住院所发生的住院费、手术费、检查费、护理费、抢救费等费用。

（四）住院分娩及白内障复明手术定额补偿规定：计划内正常产住院分娩在落实国家住院分娩补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补助，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。计划内剖腹产按普通住院补偿。符合我省白内障复明工程条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准补偿。

（五）特殊病大额门诊补偿规定：

1、特殊病种种类： （1）恶性肿瘤放化疗；（2）再生障碍性贫血；（3）白血病；（4）终末期肾病透析；（5）器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂；（6）血友病；（7）系统性红斑狼疮；（8）骨髓增生异常综合征；（9）重性精神性疾病；（10）癫痫病；（11）高血压Ⅲ级高危及以上；（12）脑血管病后遗症（有严重功能障碍）；（13）各种慢性心功能衰竭；（14）肝硬化（肝功能失代偿）；（15）糖尿病Ⅲ期（合并严重并发症）；（16）类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）；（17）席汉氏综合症；（18）帕金森病；（19）活动性结核病；（20）急诊抢救患者；（21）中医门诊理疗患者。

2、特殊病种的认定：2015年新认定及需要重新认定（包括高血压Ⅲ级高危及以上、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、各种慢性心功能衰竭、肝硬化（肝功能失代偿）、糖尿病Ⅲ期（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）6种）的特殊病种患者，需由个人填写书面申请，同时提供近二年在二级以上医疗机构住院病历复印件及2015年当年门诊病历、诊断书、相关检查报告单等资料，到新农合管理中心登记并初审，经县卫生局指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定，报卫生局审核确认，由新农合管理中心登记备案。特殊病种认定标准由卫生局另行制定。

3、特殊病种补偿范围：经认定的特殊病种患者在县内县、镇（乡）定点医疗机构及县外二级以上定点医疗机构就医，发生的与认定病种有关的医药费用按特殊病种补偿。

4、急诊抢救补偿规定：参合农民因急、危、重症在定点医疗机构急诊抢救发生的医药费用（限急诊抢救前3天内发生的费用，超过3日发生的医药费用不予报销），按特殊病种大额门诊补偿有关规定予以补偿。普通急诊除外（指未进行抢救，只是一般急诊检查、治疗、留观等发生的医药费用），不予补偿。

5、中医门诊理疗补偿规定：参合农民因患脑血管意外后遗症、运动系统退行性变、慢性损伤及其他疾病发生的中医门诊理疗费用，按特殊病种大额门诊补偿，但在此期间发生的药费、材料费及其他医疗费用不予补偿。

（六）一般诊疗费补偿规定：按照丰宁满族自治县物价局、丰宁满族自治县卫生局、丰宁满族自治县财政局《关于进一步完善一般诊疗费相关政策的通知》（丰价字〔2014〕25号文件）有关规定执行。

七、参加新型农村合作医疗就医及转诊规定

参合农民必须持证（合作医疗证、身份证、户口本）就诊，否则不予报销。需转县外医疗机构就医的，必须持我县县医院或中医院开具的诊断书及相应的检查报告单，在住院之前到新农合管理中心办理转诊备案手续，如因急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，应及时报告县新农合管理中心，并在7日内补办相关手续。未办理转诊手续的补偿比例递降10%。如自行到非定点医疗机构就医，一律按省级以上医疗机构级别报销，且报销比例递降10%。

八、参合农民医药费用报销程序

（一）普通门诊医药费用及一般诊疗费补偿程序

参合农民在门诊统筹定点医疗机构就医时，执行就诊即报并免收一般诊疗费。乡、村定点医疗机构要为门诊就医患者开具处方和有效票据，做好门诊登记，并填写《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》和《合作医疗证》，将门诊补偿信息及时录入合作医疗信息管理系统。要求参合患者在《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》上签字（一式三份，定点医疗机构存档一份、报乡镇卫生院及合管中心各一份，报合管中心一份附门诊处方和门诊收据，存档一份附处方及收据存根）。各乡镇卫生院将本乡镇门诊统筹定点医疗机构补偿资料审核汇总后，将《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》（附门诊收据）、《新型农村合作医疗门诊补偿汇总表》及《新型农村合作医疗一般诊疗费补偿汇总表》（乡镇卫生院附HIS导出的门诊就诊登记清单）报县合管中心审核，合管中心审核无误后，报县财政局审批，县财政局审批后，将补偿基金拨付到各乡镇卫生院新农合基金专户，再由乡镇卫生院将补偿资金发放到相关的定点医疗机构。将《新型农村合作医疗门诊补偿汇总表》及《新型农村合作医疗一般诊疗费补偿汇总表》留存县新型农村合作医疗管理中心，将《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》（附门诊收据）及《新型农村合作医疗一般诊疗费补偿登记表》退回乡镇卫生院按会计资料保管。

（2）住院医药费用补偿程序

参加新型农村合作医疗的农民，在本市内定点医疗机构住院的，持身份证或户籍证明、户口本、合作医疗证、住院收据、出院记录、患者本人或家庭成员的银行卡或存折复印件（个人结算账户）、如需代办还需提供代办人身份证（同时提供患者本人委托书）等资料，出院时在住院的定点医疗机构直接报销，实行出院即报。要求参合农民在《新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表》（一式三份，患者一份、定点医疗机构存档一份、报合管中心一份）及《新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表》或《新型农村合作医疗参合人员疾病住院正常分娩补偿登记表》（一式二份，上报一份）上签字，同时填写合作医疗证。《新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表》及《新型农村合作医疗参合人员疾病住院正常分娩补偿登记表》需附诊断书、出院证明、住院收据。定点医疗机构每月按照县合管中心确定的日期将《新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表》及《新型农村合作医疗参合人员疾病住院正常分娩补偿登记表》（附诊断书、出院证明、住院收据）及《新型农村合作医疗参合人员住院补偿汇总表》、《新型农村合作医疗参合人员住院分娩补偿汇总表》等相关补偿资料报县合作医疗管理中心审核，县合作医疗管理中心审核汇总后，报财政局审批并及时将资金拨付到各定点医疗机构新农合基金专户。将《新型农村合作医疗参合人员住院补偿汇总表》、《新型农村合作医疗参合人员住院分娩补偿汇总表》留存县新型农村合作医疗管理中心，将《新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表》及《新型农村合作医疗参合人员疾病住院正常分娩补偿登记表》（附诊断书、出院证明、住院收据）退回定点医疗机构按会计资料保管。在县外定点医疗机构住院的参合农民，要先自行垫付医药费用，出院后持患者本人身份证或户籍证明、户口本、合作医疗证、出院证明、住院费用清单、住院收据（外地打工或长期外地居住患者还需提供相关证明或暂住证）、患者本人或家庭成员的银行卡或存折复印件（个人结算账户）、如需代办还需提供代办人身份证（同时提供患者本人委托书）等资料一个月内到县合作医疗管理中心报销，否则无故延期视为自愿放弃，不予报销。合管中心收齐上述补偿资料后，报销金额在5千元以下的3日内办结，报销金额在5千元以上的45日内办结。月末由合管中心汇总上报财政局审核并及时将垫付的补偿基金拨付至合管中心支出专户。

（3）特殊病种大额门诊医药费用补偿程序

经认定为特殊病种的患者，在县内县、乡定点医疗机构就医所发生的门诊医药费用实行就诊即报，具体补偿报销程序按照普通门诊补偿报销程序执行；在县外定点医疗机构就医所发生的门诊医药费由患者本人先行垫付，集中在每年的月   21日至和至到县合管中心审核报销。报销时需提供门诊收据、用药处方或医药费用清单、急诊抢救患者还需提供抢救记录、合作医疗证、本人身份证或户籍证明、代办人身份证（同时提供患者本人委托书）、患者本人或家庭成员的银行卡或存折复印件（个人结算账户）等资料、急诊抢救患者还需提供抢救记录。参合农民要在特殊病种补偿结算单及《新型农村合作医疗参合人员特殊病种大额门诊补偿登记表》上签字。县内居住人员发生的医药费用，必须在月   20日前办理报销手续，县外居住人员发生的医药费用，可延长至次年1月末前报销，逾期视同自愿放弃，不予报销。

门诊、住院报销费用原则上除直系亲属外不允许代报代领。需要代报代领的，需持患者本人和代理人的身份证及本人委托书，由代理人签字盖章（或按手印）并登记身份证号后方可领取补偿金。集中供养的农村五保户、孤寡老人医疗费用的报销由所在敬老院负责。分散供养的且本人无能力亲自办结的，可填写委托书由委托人代办，或由户籍所在村委会负责人代办。参合农民要妥善保存好医药费用原始收据、清单、出院记录、诊断书等补偿资料（尤其是医药费用收据），丢失不补且不能报销。

九、财务管理

各新农合经办机构和定点医疗机构要严格执行国家及省新农合财务管理制度及会计制度。做到专户、专账、专人管理，保证基金封闭运行。要做到新农合基金补偿结算人、审核人、付款人、审批人单独设立并签字，领款人必须本人或委托代理人签字。所有补偿报销必须提供原始凭证，复印件不能作为报销凭证。进一步明确乡镇卫生院、村卫生所新农合补偿审核人为乡镇卫生院新农合经办人员，审批人为乡镇卫生院院长，乡镇卫生院及村卫生所新农合财务统一由乡镇卫生院管理，会计账簿及会计凭证统一由乡镇卫生院保管。县级医疗机构新农合财务管理由相关单位按照新农合财务管理有关规定执行。

附件：

2015补偿方案(政府常务会通过）doc.doc