为加快推进我乡家庭医生签约服务，转变基层医疗卫生服务模式，构建分级诊疗新秩序，引导群众合理有序就医，根据县政府办关于印发《丰宁满族自治县家庭医生签约服务工作实施案》的通知(丰政办〔2017〕57号)精神，结合我乡实际，制定如下实施方案:

一、家庭医生签约服务目标任务

按照实事求是、科学合理、保证质量、注重实效的原则确定家庭医生签约服务年度任务目标，不盲目追求签约率，确保签约服务质量，注重群众获得感。

在签约服务整体推进过程中，对贫困人口实行全覆盖，应签尽签，到2022年力争实现签约人群全覆盖，重点人群签约基本实现全覆盖。

二、家庭医生签约服务对象

全乡贫困人口包括脱贫享受政策的和未脱贫的全部人员。

三、家庭医生签约服务内容

家庭医生签约服务内容主要包括基本医疗、公共卫生和健康管理增值服务三个方面的服务。

(一)基本医疗服务:涵盖常见病和多发病的一般中西医诊治，合理用药、就医路径指导，预约诊疗、转诊绿色通道等。

(二)公共卫生服务:涵盖目前国家基本、重大公共卫生服务项目，包括建立和动态管理居民电子健康档案、健康教育宣传和健康生活方式指导、儿童预防接种、重点人群健康管理、重点疾病健康管理等。

(三)健康管理增值服务:针对居民健康状况和需求，提供不同类型的个性化签约服务，涵盖健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药治未病、远程健康监测、特定人群和特殊疾病管理服务等。

四、家庭医生签约服务形式

卫生院成立3个家庭医生签约服务团队，由3名具有执业资质的骨干医生作为家庭医生;护理人员、公卫人员、乡村医生作为签约助理。

按自愿就近原则，每个居民可以选择一个签约服务团队签订

服务协议。签约服务周期原则上为一年，期满后签约居民可自主

决定是否续约或另选其他签约服务团队签约。

家庭医生签约服务是以主动服务、上门服务等方式开展医疗服务。

五、家庭医生签约服务团队职责分工

(一)家庭医生:负责本团队的管理和运行，包括组建签约服务团队、明确团队成员分工、制定团队工作目标、制定团队工作制度、抓好团队质量管理等;规范落实与签约居民签订的各项服务协议，为居民提供连续、综合的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。

(二)护理人员:协助家庭医生为签约居民做好宣传资料发放、签约政策介绍等工作，提供个性化健康教育、不良生活方式干预、定期随访、家庭护理出诊等家庭护理服务。

(三)公卫人员:协助家庭医生为签约居民建立并管理健康档案,为签约居民提供针对个体的健康管理服务，包括预防保健、健康教育、健康促进、疾病控制等工作。

(四)乡村医生:协助签约团队或签约医生做好辖区内签约居民的健康管理工作，包括签约服务政策宣传、发放宣传资料、健康信息收集、定期随访、上门送药、健康评价、健康教育等。

(五)专科医生:县级医疗卫生机构建立家庭医生签约服务专家组,选派专科医生为签约服务团队提供技术支持和业务指导，帮助培训带教团队人员，帮助答疑解决疑难，帮助做好预约诊疗和双向转诊衔接工作。

六、家庭医生签约服务包

根据家庭医生签约服务内容,结合我乡家庭医生服务能力和

群众接受能力，目前家庭医生签约服务包推行基础服务包(增值服务包后续推进)。

共性服务包:主要针对贫困人口中普通人群，具体提供如下服务:

1、提供居民建档服务。为签约居民建立电子健康档案并实行动态管理。每年免费健康体检一次(指体格检查)、35岁以上每年免费检测血糖一次。

2、提供一般诊疗服务。

3、提供医疗优惠服务，优先安排就诊。

4、提供预约诊疗服务。对病情复杂、病情不稳定的签约患者提供预约诊疗服务，帮助预约上级医院专家门诊、特殊检查、住院床位等服务，开通双向转诊绿色通道。

5、提供合理用药服务。对签约的慢性病患者，根据病情和上级医疗机构医嘱，可酌情延长处方用量至2个月(特殊管理药品按相关规定执行)。

6、提供健康教育服务。签约服务团队在预防接种、妇幼保健、门诊医疗或上门访视等医疗卫生服务时，针对不同个体开展相关的健康知识宣传和健康教育促进。

7、提供信息化服务。签约服务团队建立家庭医生与签约居民服务互动平台，通过手机、微信等信息化手段，方便患者在线预约、在线咨询、健康管理、检查检验结果查询，增进医患互动，密切医患关系。

个性服务包:主要是针对贫困人口中重点人群，在共性服务包基础上，根据不同重点人群提供不同的基本服务。

1、65岁以上老年人健康管理服务包。对65岁以上签约老年人每年免费上门巡诊1次，每年免费进行1次体检和健康状况评估，体检项目包括内外科常规体检、血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超。

2、0-6岁儿童预防接种服务包:及时为辖区内所有居住满3个月的0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡(簿)等儿童预防接种档案;告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种;每半年对辖区内儿童的预防接种卡(簿)进行1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。

3、0-6岁儿童健康管理服务包:新生儿出院后1周内进行产后访视，询问一般情况，预防接种和新生儿疾病筛查情况，观察居家环境，进行体格检查，指导新生儿护理及母乳喂养;新生儿出生后28-30天，3、6、8、12、18、24、30、36月龄和4-6岁学龄前，结合儿童预防接种开展随访和健康管理，询问发育和患病情况，体格检查和生长发育评估，健康指导，包括科学喂养、合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害和口腔保健等。对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常(唇腭裂、诞生牙)、龋齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。

3、孕产妇健康管理服务包:孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查，包括一般体检、妇科检查和

血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、艾滋病梅毒乙肝筛查、孕期宣教等;孕16-20周、21-24周、28-36周、37-40周各检查一次,并开展健康教育和指导，产检包括宫底高度、腹围、胎位、胎心率、血压、血红蛋白、尿蛋白。及时告知催促签约孕产妇在规定时间内到医院做产检和高危筛查。产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

4、高血压人群服务包:对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

5、糖尿病人群服务包:为糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、

血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

6、结核病人群服务包:为签约结核病人建立专项档案，开

展随访和评估，掌握签约对象健康信息，提供健康服务指导，强化期或注射期每10天随访一次，继续期或非注射期每月随访一次，按规范对病人进行健康指导和评估、督导服药和应急处置。

7、精神障碍人群服务包:每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估;检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等;询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

严格费用拨付程序。签约服务费通过政府购买服务，纳入基本公共卫生支付方式改革范围。医生实际提供的服务项目、服务数量、服务质量和群众满意度考核结果给予最终结算，严禁未经考核打包支付签约费用。签约居民享受的服务，通过刷卡(身份证、社保卡、指纹等)留下相应的服务记录，根据这些记录给予

家庭医生相应经费补助。乡卫生计生管理站对家庭医生签约服务

考核的结果进行抽查核实，抽查率不低于20%，对在抽查中发现未服务的、服务质量不高的、群众不满意的、弄虚作假的，不予拨付签约服务费用。

八、家庭医生签约服务激励机制

制定家庭医生签约服务激励机制，充分调动医务人员参与家

庭医生签约服务的积极性和主动性。签约服务费不纳入基层医疗

卫生机构绩效工作总额。卫生院要制定内部考核办法，将其作为奖励性收入，主要向家庭医生团队倾斜，体现优绩优酬，多劳多

得。提高家庭医生团队的收入水平和岗位吸引力。

在绩效管理上，卫生院对各服务团队有绩效考核调整权，依据考核结果对各服务团队予以绩效激励。家庭医生签约服务团队负责人对本团队内部成员负责绩效分配和人员组合。

在奖金发放上，卫生院可以突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于签约医务人员奖励。推广标准化工作量做法，将签约人群服务利用情况以及服务数量、服务质量和群众满意度等考核结果与团队成员的收入挂钩，体现多劳多得、优劳优酬。

在团队组建上，优先选用业务能力强、积极性高、群众信誉度好的医务人员，承担家庭医生签约服务工作的医务人员在职称晋升、评优评先、在职培训等方面重点倾斜。

九、家庭医生签约服务考核管理

我乡将对家庭医生签约服务定期考核，通过考核奖优罚劣，调动签约家庭医生团队工作积极性和主动性，使辖区居民与签约家庭医生团队建立长期、稳定、信任、配合的契约式服务关系。家庭医生签约服务考核内容主要包括团队管理、签约数量、服务

质量和服务效果四个方面。

团队管理主要考核团队结构是否合理、人员分工是否明确、绩效管理是否科学、信息化管理手段是否得到有效运用等内容。

签约数量主要考核贫困人口中签约人员数。服务质量主要考核签约居民电子健康档案合格率、签约居民健康评估及指导合格率、签约居民在当地医疗机构就诊率、签约居民在签约医生处就诊率等。

服务效果主要考核签约居民服务知晓率、签约居民满意率等。十、家庭医生签约服务具体措施

(一)加强组织领导。汤河乡成立以书记为组长，分管副职 、卫生院院长杨立丰为副组长，其他班子成员、卫生计生管理站、财政所、民政所、扶贫办、社保站等所站负责人、各村主任为成员的领导小组。结合我辖区实际，制定出台我辖区开展家庭医生签约服务的具体实施方案。

(二)加强协调联动。乡扶贫办、社保站、民政所要将各自所分管掌握的特殊人群的人员信息及时准确地提供给卫计管理站，确保医疗机构对特困人群签约服务实现全覆盖。

(三)加强宣传引导。各村采取多种形式向社会广泛宣传家庭医生签约服务的相关政策、优惠措施、服务内容和签约方式，引导群众主动参与签约服务，形成良好的就诊习惯，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生的良好氛围。卫生院要加强对医务人

员的宣传，充分发挥和调动医务人员参与家庭医生签约服务的积

极性，掌握签约服务的内容、方式和方法，着力塑造良好的家庭

医生形象，促进家庭医生签约服务持续健康发展。

(四)加强督导考核。建立家庭医生签约服务日常督查制度，

通过定期走访、暗访、问卷调查、电访回访、随机抽查等方式，围绕家庭医生服务质量、服务效果开展日常督导，并将督导结果作为年度考核的重要依据。将考核结果与医保支付、基本公共卫生拨付、群众满意基层医疗卫生机构创建等挂钩。卫生院对家庭医生团队和独立签约服务医生每年至少开展一次考核,考核结果与团队和个人绩效分配挂钩，对于考核结果差、群众意见突出的家庭医生及团队建立相应惩处机制。

                                                                             汤河乡人民政府

2022年1月20日

附件一:汤河乡家庭医生签约服务工作领导小组

附件二:汤河乡中心卫生院家庭医生签约服务团队

附件一：

汤河乡家庭医生签约服务工作领导小组

组  长：赖明德   政府乡长

副组长：李  想   乡武装部长

            杨立丰   卫生院院长

成  员：杜银峰   乡人大主席

        董名扬   乡纪委书记

        李金龙   乡政法书记

        边继阳   乡副乡长

        侯  林   乡人大副主席

        杨丽静   乡组宣部长

        赵学仕   乡副乡长

        闫  静   乡副书记

戴凤云   人大秘书

吕朝忠   乡四级主任科员

       于汇洋   乡大厅主任

       高旭东   乡执法队队长

 孙赫同   农业综合中心职员

高彩霞   乡卫生院职员

            刘  洋   乡卫生院职员

领导小组下设办公室：

主   任：杨立丰

成   员：高彩霞   刘  洋