为进一步提升医疗保障治理效能，根据中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》提出的“优化农村医保管理服务。加强农村地区医保经办管理服务和监督管理能力建设，探索将村级医保服务纳入农村网格化服务管理。加强基层医保基金监管能力建设，把医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系，持续加大对骗保套保等违法违规行为的打击力度”，和国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17 号）提出的“地方各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力”的要求，依托承德市医疗保障基金使用监督网格化管理体系，积极探索建立将医保基金监管纳入镇、街道综合监管体系，将医保服务纳入村、社区网格化服务管理的新模式。特制订本方案。

一、总体思路

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述，坚持以人民为中心的发展思想，以提升全乡医保治理效能为目标，积极探索创新医疗保障监管服务模式，建立覆盖全面、反应迅速、管理科学的医保网格化治理体系，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感，为奋力开创新时代全面建设平安之县、幸福丰宁新局面作出更大贡献。

二、主要目标

按照“划分区域、职责到人、协同联动、全面覆盖”的总体思路，对医疗保障管辖范围内所有定点医药机构按属地区域划分为不同网格，整合县医疗保障局和乡、执法力量共同参与，对定点医药机构实行网格化治理。实现以宣传政策引导定点医药机构准确执行政策，以监督检查、巡查促进各项医保政策落地实施，加强监督治理；乡按照行政村和自然村为单位划分两级网格，农村、社区网格员负责参保缴费、业务咨询、政策宣传和帮办代办等服务工作。通过医疗保障基金监管网格化、农村社区医保服务网格化进一步增强医保人员的服务意识、医保人员的责任意识、参保人员规则意识，实现医疗保障基金监管的科学化、规范化、精细化，农村、社区医保服务体系的便民化、高效化、利民化。

三、组织机构

乡政府成立西官营乡人民政府推进医疗保障网格化治理领导小组，乡党委书记、乡长为组长，乡领导班子成员、卫生院院长、包村领导、副科级干部为组员的领导小组。领导小组主要负责研究决定推进医疗保障网格化治理工作中重大事项，促进各网格人员落实管理责任，安排部署推进医疗保障网格化治理考评等工作。领导小组下设办公室，办公室设在乡大厅，具体负责网格化日常治理工作，每季度组织召开一次会议研究网格化具体工作，对推进网格化治理情况进行分析总结，及时发现问题、解决问题，着力形成上下联动的医疗保障格局。

四、重点任务

（一）强化政策宣传

及时宣传党中央、国务院关于医疗保障的重大决策部署，定期宣传《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，经常宣传医保相关政策，配合开展“医保基金安全集中宣传月”活动。利用丰宁满族自治县医疗保障局微信公众号及时推送医保惠民政策，营造良好的社会氛围。

（二）强化便民服务

加快构建县医保经办机构为中心、乡行政综合服务中心为枢纽、行政村党群服务中心为支撑的“县－乡－行政村”三级医保经办服务体系，以村组为基本单元，组建基层医保网格队伍，为参保群众提供基本医保经办、代办、帮办等服务，打通医保服务“最后一公里”。发挥基层网格员前沿作用，倾听、回应、收集群众对医保服务的意见建议和需求，定期梳理反馈至县医保经办机构，进行分析研判，以群众声音为发力点打造更加暖心的医保服务。常态化开展医保业务培训，由县医保局牵头，围绕医保政策、高频经办事项等对网格员进行培训指导，全面提升服务能力。

（三）强化日常监督

对定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金和参保人员获取医保待遇等情况进行监督。网格员每月至少一次到网格内医疗保障定点医药机构进行监督检查，发现医保领域违法、违规、违约行为线索，认真做好记录，及时上报县医保局相关股室按规定办理。协议管理、稽核检查、投诉举报案件核实查处等工作按相关规定由县医保局相关股室办理，各乡镇、开发区、街道应每季度向县领导小组提交监管报告。依据医保管理规定和定点协议要求，对定点医药机构申报的医保费用合规性，药品、耗材集中带量采购政策落实情况和定点医疗机构及其工作人员就医管理等情况进行巡查，发现问题督促整改。

五、检查考核

医疗保障网格化治理工作采取年度考核方式。由乡医疗保障网格化治理领导小组对行政村、自然村医保服务进行考核，并组织实施。

(一）考核内容

考核内容主要包括乡网格内定点医药机构治理现场检查人员到岗情况、检查范围覆盖情况、检查过程合规性情况、发现问题处理情况、定点医药机构满意度情况，农村社区网格员宣传发动参保缴费情况、开展医保政策咨询、帮办代办等服务情况。

六、工作要求

（一）高度重视，提高站位

网格化治理是医保工作向定点医药机构和农村社区基层服务的延伸，更大限度的提高监管、巡查和服务的时效性、针对性、便捷性。各相关部门要提高政治站位，成立专班，制定监管服务网格。 

（二）宣传引导，加强培训

准确把握政策要义，进行全面部署，加强农村、社区网格服务人员培训，细化具体工作要求。通过组织培训，进一步提升业务能力、执法水平和服务水平，强化执法人员的法治思维和依法行政意识，增强农村、社区网格员的服务意识。

（三）加强督导，落实责任 

网格化治理领导小组根据工作需要召开会议，对网格化治理中存在和发现的问题进行研究、会商、督办。相关网格负责人要对承担的任务和职责进行分解、细化，做到责任明确、职责到人，发现问题及时解决。

（四）依法检查，廉洁自律

各网格员要清正廉洁，严格遵守中央廉洁规定和各项工作纪律，自觉维护医保基金监管和服务工作人员的良好形象，对违反廉洁规定的人员依规依纪严肃追责问责。